Государственное агентство связи при Правительстве Кыргызской Республики

наименование лицензиара

___________________________________

___________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать мне лицензию на занятие ______________________________________

_____________________________________________________________________________

(указывается точное и полное наименование видов деятельности)

Сообщаю сведения о себе:

Паспорт серии ______ N _______, выдан _____________________________________________________________________________

(кем, когда)

Место жительства _____________________________________________________________________________

(указывается по паспорту)

Свидетельство о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

серии N _______, выдан ____________________________________________________________________________

(кем, когда)

Идентификационный код ____________________________________________________________________________

Образование ____________________________________________________________________________

(где и когда окончил)

Специальность ____________________________________________________________________________

Стаж работы по специальности ____________________________________________________________________________

Другие сведения _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(указываются сведения, необходимые для рассмотрения заявления)

К заявлению прилагаю:

____________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

"___"____________ 200__ года

________________________

М.П. (подпись)