Г

исх. №__________

«___»___________ _____ г.

осударственное агентство
связи при Правительстве
Кыргызской Республики

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас выдать частотное присвоение на право эксплуатации

_

тип радиоэлектронного средства

_______________________________________________________________

с использованием радиочастот в диапазоне:

____________________________________________________ для передачи;

_____________________________________________________ для приема.

Р

егистрация Перерегистрация

Д

ля производственных целей (на срок до ___________________г.)

Для коммерческих целей ( на срок действия лицензии )

Оплату за экспертизу электромагнитной совместимости, межведомственное согласование, радиоконтроль частоты, платы за выдачу и продление срока действия разрешения (частотного присвоения) на использование радиочастоты и по техническому надзору за использованием радиочастотного спектра гарантирую.

Карточка эксплуатационно-технических данных прилагается.

Заявитель ________________________________________________________

Наименование организации и ФИО руководителя (для физических лиц - ФИО и паспортные данные)

________________________________________________________________

Должность _______________________________________________________

Адрес (телефон, факс, e.mail)________________________________________

________________________________________________________________

__________________

подпись

М. П.

Регистрационный номер ГАС

Примечание*: Если заявление подается в первые, то прикладываются следующие документы:

- для юридического лица и индивидуального предпринимателя: копия свидетельства о государственной регистрации или перерегистрации, копия свидетельства налогоплательщика Кыргызской Республики (ИНН), копия статистической карточки;

- для физического лица: копия документа, удостоверяющего личность.

Приложение к заявлению исх. № __________ от « ___ » ________ _____ г.

Для более детального изучения электромагнитной обстановки у руководителя организации / лица, подавшего заявку могут быть запрошены дополнительные технические параметры.

За достоверность представленной информации несёт ответственность руководитель организации / лицо, подавшее заявку

З

ФИО руководителя организации / физического лица

подпись

аявитель ______________________________________ ________

М.П.

Лист согласования площадки

1. Наименование объекта _________________________________________

^{(Базовая станция, радиовещательный, телевизионный передатчик и т.д.)}

2. Принадлежность ______________________________________________

3. Место размещения _____________________________________________

________________________________________________________________

4. Географические координаты ___________________________________

5. Абсолютная отметка земли ______________________________________

6. Тип передатчика ____________________________________________

7. Мощность передатчика ________________________________________

8. Частоты ____________________________________________________

9. Ширина полосы _______________________________________________

10. Максимальная высота антенных опор от земли ____________________

^{(с учетом высоты здания)}

11. Тип антенны _________________________________________________

12. Азимут максимального излучения антенны _______________________

З

ФИО руководителя организации / физического лица

подпись

аявитель ______________________________________ ____________

М.П.

СОГЛАСОВАНО