Государственное агентство связи при Правительстве Кыргызской Республики

наименование лицензиара

_____________________________________________________________________________

наименование юридического лица

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать лицензию на занятие ________________________________________

_____________________________________________________________________________

(точное и полное наименование вида (видов) деятельности)

Свидетельство о государственной регистрации серии ______ N __________, выдано

_____________________________________________________________________________

(кем, когда)

Место нахождение _____________________________________________________________

Идентификационный код _______________________________________________________

Организационно-правовая форма: ________________________________________________

Форма собственности: __________________________________________________________

Другие сведения _______________________________________________________________

(указываются сведения, необходимые для рассмотрения заявления)

К заявлению прилагаются:

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

"___" ______________ 200___ года ______________________________________

(подпись представителя юридического лица)

М.П.